The Mental Capacity Act i England uttrycker saken så här:
a person is unable to make a decision for himself if he is unable:
(a)to understand the information relevant to the decision,
(b)to retain that information,
(c)to use or weigh that information as part of the process of making the decision, or
(d)to communicate his decision (whether by talking, using sign language or any other means).
Det finns ett antal instrument som utvecklats för att på ett strukturerat sätt bedöma
ovanstående, och det som anses som ”golden standard” är MacCat-T test (MacArthur
Capacity Assessment Tool-(Treatment)) (Lamont et al, 2013). Av flera skäl används dock inte
dessa i svensk praxis. Ett skäl är att instrumenten tar tid att använda (ovan nämnda MacCat-T
anses ta ca 20 minuter att använda), men viktigare ändå är att beslutskompetens inte spelar
den avgörande roll i Sverige som det gör i England och USA-
Det är inte möjligt att anta låg beslutskompetens pga dåligt resultat på MMSE eller andra
instrument som används för att skatta nedsatt kognitiv förmåga, åtminstone inte i de övre
intervallen av skalan (Lamont et al, 2013). Detta är för att instrumenten mäter olika saker
(exempelvis finns inget krav på att patienten ska kunna uttrycka sin värdering i MMSE).
Minst lika viktigt som att bedöma beslutskompetens är att underlätta beslutskompetens. Med
detta menas att vi ska ge patienten all den information hon behöver för att kunna fatta sitt eget
beslut, och eventuellt även hjälp att sortera bland motstridiga känslor och viljor. Som det heter
i MCA (Mental Capacity Act):
“A person is not to be treated as unable to make a decision unless all practicable steps to help
him to do so have been taken without success”. Detta är en viktig uppgift som åligger oss,
innan vi börjar fundera på att förklara en patient för bristande avseende beslutskompetens.
OM PATIENTEN HAR NEDSATT BESLUTSKOMPETENS
Socialstyrelsen skriver att skyddet mot tvångsbehandling gäller även för patienter med nedsatt
beslutskompetens (utöver den tvångsvård som regleras i tvångslagstiftningen: LVU (lagen om
vård av unga), LVM (lagen om vård av missbrukare i vissa fall), LPT (lagen om psykiatrisk
tvångsvård), LRV (lagen om rättspsykiatrisk vård) samt SmittskL (lagen om smittskydd)).
Detta innebär bland annat att vi inte får ta prover eller ge behandling till en patient som tydligt
uttrycker att hon inte vill (drar undan sin arm, skriker ”nej” etc), även om vi har skäl att tro att
hon inte förstår vad det hela handlar om. Detta förbud är grundat i respekten för autonomi.
(Med risk för att komplicera saker och ting kan det vara möjligt att använda olika former av
lirkande och delvis vilseledande manövrar som vore helt oacceptabla i mötet med en
potentiellt beslutskompetent patient. Användandet av sådana manövrar är dock idag otydligt
reglerat i lagen.
BESLUTSKOMPETENS OCH TVÅNGSVÅRD
I Sverige är, som nämnts ovan, grundregeln att vi inte får tvångsbehandla patienter, varken
somatiskt eller psykiatriskt. De tvångslagar som finns (se ovan) reglerar klart när tvångsvård
får ges och vilka typer av tvångsvård som får ges. Med mycket få undantag får somatisk
tvångsvård inte ges. Det finns dock ingen automatisk koppling mellan brist på
beslutskapacitet och tvångsvård. De sk rekvisiten för LPT inkluderar ”allvarlig psykatrisk
sjukdom”, men inte beslutskompetens. Det är också så att empiriska studier visat att allvarlig
psykiatrisk sjukdom inte implicerar att man är beslutsinkompetent (Hoge et al, 1995), och
omvänt gäller inte heller – även patienter som uppenbart saknar beslutskompetens på många
områden behöver inte nödvändigtvis uppfylla kraven på ”allvarlig psykiatrisk sjukdom”.
Demens med uttalad brist på beslutskompetens brukar exempelvis inte i sig räknas som en
allvarlig psykiatrisk sjukdom i denna bemärkelse.
Bedömningar kring beslutskompetens, patienters rätt till autonomi och gällande lagstiftning i
Sverige som förbjuder tvångsåtgärder men också skyddande och hindrande åtgärder gör att
bedömningar och möjliga åtgärder av patienter som motsätter sig vård är extremt svåra.
Patienterna och därmed bedömningarna är också föränderliga över tid, vilket gör
bedömningarna än svårare.
När har tillräckligt gjorts för att försöka tillgodose patientens rätt till en god vård och var
sätter lagstiftningen hinder för vidare åtgärder från sjukvårdspersonalens sida?
Mycket viktigt i dessa fall är att tydligt journalföra sina iakttagelser och bedömningar som
ansvarig sjuksköterska, vilka åtgärder och försök som gjorts att få pat att ta emot vård, och att
beskriva detta över tid. Det är också viktigt att som sjuksköterska informera anhöriga och diskuterar med
övrig personal för att försöka hitta framkomliga vägar att kunna ge pat den vård och omsorg som pat är i
behov av.
Några riktlinjer och aspekter kring pat som vägrar vård:
– Ett respektfullt och personcentrerat bemötande och dialog med patienter som
motsätter sig vård är helt avgörande om man ska kunna nå ett fruktbart samarbete
mellan vårdpersonal och patienten.
– Försök ta reda på varför patienten inte vill att en vårdåtgärd ska göras. Är patienten
rädd för något? Rädd för att vårdåtgärden ska göra ont? Känner pat skam inför en
åtgärd? Om pat kan svara på varför han/hon inte vill att något ska göras kan man ofta
tillrättalägga vården på ett sådant sätt att åtgärden kan bli acceptabel för patienten.
– Om pat inte vill ta sina mediciner, fråga varför? Kanske finns det ett läkemedel som
ger patienten intolerabla biverkningar – detta måste du som
sjuksköterska/undersköterska tagit reda på innan patienten diskuteras med läkare.
Ibland kan läkaren ta bort en medicin, och så är patienten OK med att medicinera med
de övriga läkemedlen
– Läkemedelsgenomgång med läkare i det fall pat vägrar ta sina mediciner, för att få
klarlagt vilka mediciner som är viktigast att försöka få patienten att ta.
En del läkemedel är särskilt olämpliga till äldre och kan förvärra eller utlösa
konfusion/förvirring t.ex opioider, bensodiazepiner, läkemedel med antikolinerga
effekter, antiepileptika, glukokortikider, medel mot parkinson, antipsykotiska
läkemedel. Är några sådana läkemedel nyinsatta?
– Komma ihåg att verkligheten ofta inte är svart eller vit. En del patienter nekar vård
ibland, till exempel att ta sina mediciner, då får vi respektera detta efter att försök
gjorts att få patienten att ta sina mediciner, och journalföra detta. Andra dagar tar
samma patient sina mediciner.
– Ibland har patienter skrivits ut i för dåligt skick, och kan vägra vård i hemmet därför
att patienten är för dålig och/eller förvirrad och vill bara bli lämnad ifred hemma, då
får vi skicka tillbaka patienten för inneliggande vård igen, till dess patienten är
tillräckligt stabil för att kunna ta emot vård i hemmet.
– Patienter i primärvården, inklusive de som har demenssjukdom, har ofta en
multisjuklighet med flera kroniska tillstånd. Flera samtidiga sjukdomar som
sinsemellan påverkar varandra, gör att avgränsade diagnosspecifika kunskapsstöd inte
är möjliga att tillämpa för vården och omsorgen. Primärvården behöver stöd som är
anpassat till primärvårdens patienter som ofta har flera samtidiga kroniska diagnoser
som till exempel diabetes, hjärt- och kärlsjukdomar, stroke, depression,
ångestsyndrom och demenssjukdomar, i skrivande stund (2024) arbetar fortfarande
Socialstyrelsen med detta, så något sådant tydligt stöd finns ännu inte.
– Om patienten förefaller att inte vara fullt ut beslutskompetent och vägrar oundgänglig
vård, trots att allt gjorts för att försöka få patienten att ta emot vården – då behöver vi
ibland ta hjälp av psykiatrin i bedömning av patienten. Skriv remiss till psykiatrin,
akutmärk remissen vid behov och följ upp med att ringa (psykkonsulten). Beskriv
varför patienten behöver vård, vad konsekvenserna av utebliven vård blir och att hjälp
behövs i bedömningen av patientens beslutsförmåga och möjlig underliggande
psykiatrisk sjukdom. Beskriv också vad som redan gjorts för att förmå patienten att ta
emot vård. Diskutera med läkare innan remiss till psykiatrin skrivs. Det är som regel
mest lämpligt att du som sjuksköterska skriver remissen till psykiatrin, eftersom du
som sjuksköterska har omvårdnadskompetensen och därför är den som mest adekvat
kan formulera patientens medicinska omvårdnadsbehov.
– Om pat har tidigare psykiatrisk problematik och vägrar vård behöver kontakt tas med
psykiatrin genom remiss och om det brådskar kompletterat med telefonsamtal med
psykkonsulten.